| 수령자 | 구비서류 | ||
|---|---|---|---|
| 환자 | 환자 본인 | 만 14세 이상 | 환자 본인의 신분증 또는 사본 (미발급자는 학생증, 여권 등) |
| 만 14세 미만 | 환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 (가족관계증명서, 주민등록등본 등) |
||
| 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본 | |||
| 친족 | 배우자, 직계 존/비속 (부모, 조부모, 외조부모, 자녀, 손자, 손녀) 배우자의 직계존속(시부모, 장인, 장모) |
신청자의 신분증 사본 | |
| 환자의 자필 동의서 | |||
| 가족관계증명서 또는 주민등록등본 | |||
| 대리인 | 친족 이외 지정 대리인 (형제, 자매, 자부, 사위, 보험회사 등) |
환자의 신분증 사본 | |
| 신청자의 신분증 | |||
| 환자의 자필 동의서 | |||
| 환자의 자필 위임장 | |||
| 분류 | 진료비용 항목 | 비용 |
|---|---|---|
| 명칭 | ||
| 제증명 수수료 | 일반진단서 | 10,000원 |
| 통원확인서 | 3,000원 | |
| 진료확인서 | 3,000원 | |
| 수술확인서 | 3,000원 | |
| 입퇴원확인서 | 3,000원 | |
| 직장 제출용 소견서 | 3,000원 | |
| 보험회사 제출용 소견서 | 3,000원 | |
| 진료기록 영상(CD) | 10,000원 | |
| 진료기록 사본 | 1~5매 1,000원/장 6매 이상 : 100원/장 |
|
| 제증명 사본 | 1,000원/장 |
